交通事故・労災・医療事故

人身損害(死亡・後遺障害) 全損害自動計算(訴状作成付)

人身損害 全損害


誕生日  男  
事故日 
入院終了日  
症状固定日   後遺障害 死亡
実通院日数    
地位・年収  
症状固定前積極損害治療治療費
入院入院雑費雑費円×入院
親族の入院付添費と交通費 日当円と交通円 ×入院付添
通院通院交通費交通円×実通院
親族の通院付添費と交通費 日当円と交通円 ×通院付添
通院中の介護費日当円×通院期間
学校親族の通学付添費日当円×通学付添
進級遅れの教育費
消極損害就労遅れの休業損害
休業損害日額円×休業
慰謝料入通院慰謝料
症状固定後積極損害将来分の装具費・改造費
将来分の介護費 ※介護者の年齢
日当円×365日×
将来分の雑費  年円×(平均余命年)[歳] ※平均余命年 
消極損害後遺障害による逸失利益
慰謝料後遺障害慰謝料 ※後遺症残存期間
◇親族の慰謝料 ※就労開始控除年  ※標準就労終期歳 
死亡積極損害葬儀費用
消極損害死亡による逸失利益
退職金の逸失利益※定年
年金の逸失利益
慰謝料死亡慰謝料
◇親族の慰謝料
全体実費・その他 ※割引率%  ライプニッツ(複利)  ホフマン(単利)
過失割合%
既払金受領日
受領日
受領日
※上級者用 ◇別訴訟物

請求元金



 

訴状



損害賠償請求事件(交通事故)

訴訟物の価格 
貼用印紙額 

第一 請求の趣旨

第二 請求の原因

1.事故態様
  事故日時○年○月○日
    ・
    ・
    ・
2.傷害の内容
  症状固定日○年○月○日
  通院期間○日(実通院日数○日)
  後遺障害等級○級
    ・
    ・
    ・
3.損害 合計
   治療費  ○○円
   入院雑費 ○○円
    ・
    ・
    ・
    ・
  (控除)
   健康保険の治療費  ▲○○円
    ・
    ・
  過失相殺に性質上なじまない受給については、損害そのものから控除した。

4.過失相殺  過失相殺後の元本額 合計
   原告%:被告

5.既払金
    ○○円
    ○○円(○年○月○日)
    ・
    ・
    ・
 支払日が不明なものは元本に充当し、支払日が明確なものはまず遅延損害金に充当した上で、残額を元本に充当した(民法491条)。
 ※遅延損害金の起算日は、不法行為に基づく場合は初日算入(最高裁昭和37年9月4日)、その他については初日不算入(民法140条)とした。
 ※遅延損害金の日割計算は、端数期間暦年閏年説に従った。

6.弁護士費用 
   元本額の10パーセント。

7.結論
   よって,原告は,被告に対し,民法第709条及び自賠責法第3条に基づき,請求の趣旨記載の金員の支払いを求める。

◇「親族の慰謝料」は別訴訟物のため別途作成